Арт-терапия в теории и практике

Арт-терапия в эпоху постмодерна / Под ред. А. И. Копытина. – СПб.: Речь, Семантика-С, 2002. – С. 173 – 186.


Введение

Описанная в этой статье техника интермодальной арт-терапии была разработана в одной из клиник на юго-западе США, специализирующейся на лечении пациентов с аддикциями и посттравматическими растройствами. Метод основан на модели созависимости и остановки в развитии, а также представлении о четырех стадиях разрешения психического кризиса. Лечение очень часто, к сожалению, бывает ориентировано на устранение лишь внешних клинических проявлений аддикций и эмоциональных расстройств и не связано с изучением причин и механизмов их развития. При использовании разработанного нами метода пациентам предоставляется возможность выразить подавляемые и часто неприемлемые для них чувства гнева и стыда. Работа пациентов с изобрахительными материалами дает выход чувствам гнева, стыда и фрустрации, которые часто способствуют развитию и сохранению аддикций и эмоциональных нарушений. Использование интермодального подхода оказывает также стимулирующий эффект и ведет к развитию навыков межличностного взаимодействия. Данный метод используется в сочетании с другими интервенциями и может быть, при необходимости, адаптирован к различным лечебным программам.

Используемые в настоящее время во многих клиниках США психотерапевтические подходы ориентированы на преодоление таких проявлений дисгармоний психического развития как аддикции, депрессия, тревога и нарушения коммуникации. Современные исследования указывают на связь между ранними детскими травмами и развитием в последующем алкогольной или наркотической зависимости. Если лечение ориентировано лишь на устранение симптомов зависимости и игнорирует причины и механизмы ее развития, то это ведет к повторному проявлению симптомов аддикции и эмоциональных нарушений вскоре после завершения лечения (Ireland 2001). Во многих случаях аддикция первоначально служит психологической защите от тревоги и депрессии. Так, например, недостаточное удовлетворение базисных потребностей ребенка ведет к эмоциональной депривации с переживанием ребенком глубокой фрустрации. Прием алкоголя и наркотиков может в некоторых случаях служить временному преодолению этих чувств.

Вторичные проявления зависимости могут включать симптомы физиологических и психических нарушений, нередко имеющие устойчивый характер и сохраняющиеся во взрослом возрасте. Это может проявляться в навязчивостях, панических атаках, самоповреждениях, снижении самооценки, тревоге, фобиях, социальной изоляции, проблемах в отношениях с окружающими, суицидных тенденциях и т. д. Симптомы физиологических нарушений могут включать головные боли, нарушения сна и аппетита, сексуальные и иные дисфункции (Sweig 2000).

Результаты исследований свидетельствуют о том, что пациенты с алкогольной и наркотической зависимостью в 2, 7 раз чаще чем не имеющие зависимостей лица, являются жертвами перенесенных в детстве эмоциональных деприваций или насилия (Sweig 2000). Меллоди (Mellody 1989) определяет психологические злоупотребления как недостаточный уход, сочетающийся с проявлениями насилия. Меллоди также утверждает, что из-за психологической незрелости и несформированности личных границ дети некритично перенимают чувства тех, кто за ними ухаживает, или тех, с кем они общаются. Травмы раннего возраста оказывают негативное воздействие на верования ребенка и ощущение им собственной ценности, а также психологической безопасности и доверия к окружающим (Sweig 2000). Все это может способствовать формированию зависимостей и развитию различных эмоциональных нарушений. Подавляемые пациентами и связанные с перенесенным насилием чувства обиды, стыда и гнева могут выплескиваться в деструктивном поведении, приводя, в свою оцередь, к новому насилию и конфронтации с окружающими (Kaplan 1998).

Преимущества арт-терапии

Работа с визуальными образами зачастую является эффективным средством преодоления последствий психических травм. Такая работа может быть связана с исползованием техник визуализации, десенситизации и арт-терапии. “Поскольку травматичный опыт запечатлевается в образной форме” — пишет Эпплтон — “процесс художественного творчества является эффективным средством его преодоления” (Appleton 2001, p 6). Акт художественного творчества сопровождается различными, зачастую очень сильными чувствами и ведет к катарсису. Отражение переживаний пациента в художественной продукции и ее последующий анализ пациентом и психотерапевтом являются основой для достижения психотерапевтических изменений (Jakab 1999). Художественное творчество пациента способствует развитию его самосознания и мобилизации его творческого потенциала. Визуальные образы выступают в качестве емких метафор психического опыта пациента и пережитых им травм (Wilson 1998). Изобразительное творчество является средством невербального выражения мыслей и чувств пациента. Благодаря помощи со стороны арт-терапевта он может прийти к осознанию смысла визуальных образов и постепенно понять и преодолеть свои внутрипсихические конфликты.

Работа с изобразительными материалами дает выход чувствам раздражения, гнева, обиды, фрустрации, стыда и другим, примером чего может быть использование глины. Пациенты могут совершать при этом разные экспрессивные движения и издавать звуки (Waller 1999). Люсбринк (Lusebrink 1990) описывает процесс художественного творчества как последовательность разных видов художественного взаимодействия с материалами, включающую кинестетические (ощущения), перцептивные (аффекты) и когнитивные элементы. Переход пациента от одних видов взаимодействия с материалами к другим помогает преодолеть те защитные механизмы, которые позволяли пациенту адаптироваться к травме и ее последствиям. Благодаря этому пациенты могут идентифицировать и осознать подавляемые ими чувства, сформировать с ними разные ассоциации, увидеть новый смысл в прошлых событиях и сформировать новые, более здоровые защитные механизмы.

Присутствие арт-терапевта в процессе работы пациента с материалами является важным условием преодоления травматичных переживаний и способствует созданию безопасного пространства для их выражения. Знание методов интермодальной арт-терапии и их возможностей в преодолении последствий психических травм очень важно для того, чтобы помочь пациенту полнее задействовать различные виды экспрессивного взаимодействия с материалами в процессе художественного творчества.

Стадии преодоления психической травмы

Эпплтон (Appleton 2001) пишет о начальной стадии преодоления психической травмы, начинающейся непосредственно после того, как она произошла. При этом пациент может переживать психический шок, деперсонализацию, дереализацию и иные симптомы психических нарушений. На этой стадии также начинают проявляться различные защитные реакции в виде пассивности, нарушения ассоциативных процессов или регрессивных проявлений. Включение пациента в арт-терапевтическую работу позволяет создать безопасное пространство и создает возможность для отреагирования травматичного материала посредством использования различных изобразительных материалов. Использование двухмерных материалов способствует также формированию физических границ, позволяющих “удерживать” связанные с травматичными переживаниями образы и трансформировать их в символическую форму.

Следующая стадия — стадия отхода — характеризуется проявлением различных защитных реакций. Взрослые пациенты, перенесшие в детстве те или иные психические травмы, часто не осознают этих реакций. Важной задачей психотерапии является осознание ими того, что имеющиеся у них эмоциональные нарушения или аддикции являются реакциями на перенесенные ими в детстве психические травмы, позволяющими им дистанцироваться от связанных с травмами переживаний. На этом этапе арт-терапевт помогает пациенту выразить свой опыт в символической форме. Интерпретации на этом этапе не требуются, а основное внимание уделяется достижению пациентом контроля над материалами и укреплению психотерапевтических отношений, способствующих исследованию переживаний пациента, способов его творческой работы и системы верований.

Следующая стадия — стадия принятия — отличается тем, что на ней имеет место процесс постепенного осознания пациентом перенесенных им травм и чувств гнева, депрессии, горя и других. Художественная работа на этой стадии характеризуется ее усложнением и осознанным использованием пациентом цвета, линий и форм, что позволяет ему более тонко выражать свои переживания.

Последняя стадия — стадия реконструкции — является моментом усвоения пациентом новой информации и изменения системы его представлений о себе и окружающем мире, а также характера его переживаний. Осознание пациентами смысла своих переживаний происходит по-разному, однако они так или иначе стремятся решить те проблемы, которые являются результатом перенесенных ими травм. Это связано с осмыслением ими своей системы взглядов и анализом проблем в контексте личностных значений. Характерным для этой стадии является также укрепление веры пациента в свои возможности.

Интермодальный процесс

Используемый нами метод интермодальной арт-терапии основан на модели созависимости и остановки в развитии и описанном выше процессе преодоления последствий психической травмы, включающем четыре стадии. При этом пациентом последовательно используются три формы творческой работы: сначала лепка из глины, затем — рисование восковыми мелками и, наконец, вербальное описание образов. Сессии обычно продолжаются от одного до полутора часов и определенным образом структурированы с тем, чтобы создать ощущение безопасности и предсказуемости ситуации. Работа проходит в стационаре, в группах из 10-12 человек. Каждый день пациенты получают разные виды лечения, включая психофармакотерапию и различные виды психотерапии. В течение 24 часов в сутки они находятся под наблюдением психиатров. Использовать этот метод в амбулаторных условиях нежелательно, поскольку арт-терапевтическая работа сопровождается переживанием пациентами очень сильных чувств, часто сохраняющихся после завершения сессии. Однако мы считаем, что этот метод может быть адаптирован к различным, проводимым в стационарных условиях лечебным программам.

Желательно, чтобы до начала работы с использованием интермодальной арт-терапии пациенты посетили две или три сессии. Группы состоят из взрослых пациентов, которые должны установить контакт друг с другом и с психотерапевтом и освоить изобразительные материалы. Они должны привыкнуть к арт-терапевтическому кабинету и попробовать разные арт-терапевтические техники, для того, чтобы преодолеть страх перед изобразительной работой. При этом можно применять разные техники, способствующие установлению контакта между пациентами, которые также могут использоваться в качестве инструментов оценки. Знакомство пациентов с изобразительными материалами и знание ими продолжительности сессий, их тем и процесса групповой работы обеспечивает ее структурирование и фокусировку внимание, а также способствует “удерживанию” потенциально деструктивных проявлений. В процессе работы, в случае необходимости, пациентам оказывается индивидуальная поддержка. Если, например, у пациента сильно выражена интеллектуализация, ему может быть предложено рисовать с закрытыми глазами или левой рукой. Если же пациент начинает испытывать сильные чувства, психотерапевт может предложить ему сделать паузу и возобновить работу, когда его состояние стабилизируется. Когда пациенты завершают создание изобразительной продукции, проводится обсуждение их работ.

Использование первой техники — лепки из глины — помогает пациентам идентифицировать травматичный опыт. Применение глины способствует выражению подавляемых и неосознаваемых чувств, связанных с детскими травмами, и позволяет трансформировать эти чувства в образную форму. Во время работы с глиной пациенты часто вспоминают о различных эпизодах своей жизни, нередко относящиеся к раннему детству (Verdier 1999).

Вначале пациентам предлагается взять определенное количество глины и, скатав из нее шар, держать его в руках. Они должны закрыть глаза и сфокусироваться на возникающих у них ассоциациях с ранним детством и перенесенными травмами. При этом часто включается музыка с использованием барабанного боя, что способствует проявлению чувств гнева, обиды и стыда. Сфокусировавшись на своих ассоциациях, пациенты начинают мять глину, не пытаясь придать ей какой-либо законченный вид. В определенный момент им предлагается открыть глаза и продолжить мять глину до тех пор, пока не будет создан какой-либо образ.

После этого психотерапевт выясняет переживания пациентов, обращая особое внимание на их интенсивность и наличие физического дискомфорта. При этом многие пациенты вспоминают о своем детстве, что позволяет им обозначить первичный травматичный опыт и описать свое поведение и ощущения в момент травмы.

После этого пациентам предлагается выразить связанные с перенесенной травмой и проявившиеся в процессе работы с глиной чувства. Для этого используется рисование восковыми мелками на толстой бумаге размером 18 х 24 дюйма. Наслоение изображений позволяет смешивать цвета и достигать выразительных эффектов. Очень часто в процессе использования этих материалов пациенты испытывают эмоциональную разрядку. Нередко, нанеся на поверхность листа несколько слоев изображения, они начинают его процарапывать, открывая более глубокие слои крыски. Некоторые пациенты также мнут бумагу, создавая текстурированную поверхность, на которой они затем начинают рисовать. Очень важно наблюдать за действиями пациентов на этой стадии работы, поскольку многие из них при этом испытывают очень сильные чувства. Иногда у них могут возникать болевые ощущения, указывающие на связь имеющихся у них симптомов соматического заболевания с перенесенной травмой. Создаваемые ими образы позволяют более точно идентифицировать переживания и разные формы адаптивного поведения пациентов. Решение этих задач относится ко второй и третьей стадиям (отхода и принятия).

Когда пациенты идентифицируют связанные с травмой переживания, они могут переходить к вербальному описанию образов в виде создания текстов. При этом им предлагается использовать левую руку. Этот вид работы позволяет перевести связанные с травмой ощущения и чувства на когнитивный уровень и осознать связь между переживаниями и копинговыми механизмами. Данный вид работы относится к четвертой стадии — стадии реконструкции. На этой стадии пациенты могут прийти к осознанию перенесенной травмы и ее значения и начать осмысление ее связи со своими поведением и отношениями. С целью стимуляции когнитивных процессов на этой стадии работы применяется более мягкая, гармоничная музыка.

Сессия завершается групповым обсуждением переживаний пациентов, что способствует их валидизации, преодолению чувства одиночества и развитию коммуникативных навыков. При этом психотерапевт фасилитирует групповую дискуссию и анализ пациентами своих переживаний, а также развитие у них новых форм взаимодействия. Многие пациенты обращают внимание на интенсивный характер работы и чувствуют себя в конце сессий уставшими. В то же время, они часто отмечают, что им удалось выразить такие сильные чувства, как гнев, стыд, страх и другие, в связи с чем они испытывают значительное облегчение.

Клинический пример №1: Донна

Донна — одинокая, бездетная, не имеющая постоянной работы женщина среднего возраста, страдающая большим депрессивным расстройством, осложненным употреблением наркотиков. В прошлом Донна перенесла тяжелую психическую травму. Она жалуется на сексуальную неудовлетворенность, боли в спине, мышечные спазмы и частые головные боли. У нее также периодически возникают невротические нарушения питания. В течение длительного времени она не имеет постоянной работы. Ее родители злоупотребляли алкоголем. Хотя она сама ничего не могла рассказать о перенесенном ею в детстве сексуальном насилии, она была уверена в том, что ее сестры сексуальному насилию подвергались. О детстве ей вообще вспоминать было очень сложно. Она говорила, что плохо помнит своих родителей, поскольку они много работали, и она была предоставлена сама себе.

Созданная ею композиция из глины (Рис. 1) представляет собой изображение двух фигур. Одна из них — небольшого размера, расположенная на переднем плане — наклонена к другой фигуре более крупного размера. Донна сказала, что маленькая фигура — это она сама, а большая — это ее отец. Когда арт-терапевт спросил ее, не испытывала ли она в процессе работы неприятных ощущений в теле, Донна сказала, что она ощущали тошноту. Когда ей после этого предложили изобразить свои ощущения на рисунке, она нарисовала себя в образе рассерженного и испуганного ребенка (Рис. 2). Затем она описала свой рисунок следующим образом (Рис. 3):

“Я испытываю злость — сильную злость.

Я чувствую себя беспомощной.

Я умираю. Они хотят меня убить.

Оставьте меня!

Мне больно.

Они меня убьют.

Я чувствую себя такой усталой!

Помогите мне!

Мне страшно.

Уходи!”

В конце сессии Донна сказала, что связанные с детскими воспоминаниями чувства стыда и страха, а также ощущение тошноты стали менее выражены. На следующей сессии она смогла выразить чувство гнева, которое ей раньше выразить никогда не удавалось. Постепенно неприятные соматические ощущения у нее совсем исчезли, и она стала более открытой в общении с психотерапевтом и адекватной в выражении своих чувств.

Клинический пример №2: Мартин

Мартин — одинокий мужчина тридцати с лишним лет, работающий в студии звукозаписи. Ему выставлен диагноз биполярного аффективного расстройства, осложненного паническим расстройством и социальной фобией. Когда он был ребенком, его родители развелись. Сразу после развода отец уехал в другой город. Мартин отрицал какое-либо насилие со стороны родителей, но отметил, что его мать “была очень требовательной, демонстративной и любила командовать”. Мартин признался, что с детства не рисовал. В ходе сессии он создал из глины образ (Рис. 4 и 5), отражающий, по его словам, его переживания. Создав затем пастельный рисунок, он поместил его под глиняную фигуру, из-за чего создавалось впечатление, будто она поднимается из бездны красного и черного цвета. На предыдущей сессии Мартин создал рисунок, отражающий переживаемое им чувство стыда. При этом он использовал те же самые цвета, что и в пастельном рисунке. Мартин не стал описывать свою изобразительную продукцию, но отметил, что работа над ее созданием позволила ему дать выход своим чувствам. Он также заявил, что хотел бы продолжить заниматься в арт-терапевтической группе после выписки из клиники, поскольку это позволит ему выразить те чувства, которые ему обычно выразить очень сложно.

Клинический пример №3: Джоан

Этот пример показывает, каким образом пациентке удалось посредством создания пастельного рисунка дать выход подавляемому ею чувству гнева.

Джоан — высокообразованная женщина тридцати с лишним лет. Она замужем и имеет шестерых детей. В детстве она страдала от эмоциональной запущенности и неоднократных сексуальных домогательств со стороны старших братьев. Ей выставлен диагноз диссоциативного расстройства, осложненного посттравматическим расстройством. В ходе лечения у Джоан проявились сильно выраженные регрессивные тенденции, а при использовании глины возникла сильная эмоциональная реакция. При этом Джоан пыталась сдержать чувство гнева, в результате чего произошла его соматизация. Она держала глину в одной руке и все время ее мяла. Ее пастельные рисунки были аморфными и лишенными каких-либо образов.

Пытаясь передать воспоминания о травматичной опыте детства, она создала очередной рисунок (Рис. 6) и рассказала о том, что произошло с ней в 15 лет. Однажды зимой она отправилась вместе с отцом и братом кататься на снегоходах. Из-за выпавшего накануне большого количества снега она с трудом справлялась с управлением, и ее отец из-за этого очень разозлился. Она изобразила эту сцену, нарисовав себя в виде маленькой фигурки, затрянной среди заснеженных холмов. Красное пятно в правом нижнем углу символизирует гнев ее отца. Она поместила маленькую фигурку внутрь черного, обозначающего защиту круга. За пределами круга она нарисовала красную молнию, символизирующую ее гнев и обиду на отца, однако молния была расположена в стороне от маленькой фигуры.

Понимая, что это указывает на неспособность Джоан принять свой гнев, психотерапевт попросил ее изобразить это чувство. Джоан создала пастельный рисунок (Рис. 7), покрыв бумагу толстым слоем пастели, что указывало на переживание ею сильных чувств, которые она, однако, не позволяла себе выразить.

Описывая этот рисунок, она отметила, что ощущает, как чувство гнева проходит через ее тело, проникая в каждую его клетку и заставляя пульсировать сосуды. Рисуя пастелью, она прилагала большие усилия. Этот рисунок свидетельствовал об интенсивности ее переживаний и позволял ей убедиться в их реальности. В дальнейшем Джоан смогла достаточно успешно выразить чувство гнева. Работая в группе в течение года, она все более успешно передавала его как в изобразительной работе, так и в ходе обсуждений.

Заключение

Интермодальная арт-терапевтическая техника с использованием глины, пастельных мелков и вербальных описаний, в сочетании с другими видами проводимого в стационаре лечения, может быть полезной для работы с подавляемыми чувствами гнева, вины, стыда и другими, связанными с перенесенными психическими травмами. Прохождение пациентами при использовании этой техники четырех стадий позволяет затронуть сенсорные, аффективные и когнитивные элементы травматичного опыта и способствует формировпанию нового восприятия прошлых событий. Это также зачастую помогает пациентам осознать дизадаптивный характер их реакций и постепенно выработать новые копинговые механизмы. Кроме того, при использовании данной техники во многих случаях имеет место ослабление или исчезновение соматических симптомов.

Приведенные клинические примеры иллюстрируют использование данного метода в условиях клиники. Эти примеры основаны на наблюдениях арт-терапевта за поведением пациентов в ходе сессий и их самоотчетах. Какие-либо методы количественной и лонгитюдной оценки, направленные на изучение долговременных результатов применения интермодальной арт-терапевтической техники, не использовались. Это требует проведения дальнейших исследований, связанных с проверкой ее психотерапевтических возможностей.

Применение данной техники само по себе не может освободить пациентов от длительное время переживаемых и скрываемых ими чувств. Находясь в клинике, пациенты получали разные виды лечения, включая интенсивную гештальт-терапию, когнитивную и бихевиоральную психотерапию. В то же время, очевидно, что интермодальная арт-терапевтическая техника является весьма ценным инструментом, способствующим выражению подавляемых чувств, которые во многих случаях подвергаются интеллектуализации и не могут быть отреагированы с использованием других методов. Применение данной техники во многих случаях способствует переходу пациента на следующий этап лечебного процесса.

Примечание:

Упомянутая в статье клиника рассчитана на 65 человек. Курс интенсивной психотерапии рассчитан на пять недель. Большинство пациентов еженедельно посещают арт-терапевтические группы. После выписки из клиники они продолжают арт-терапевтическую работу на базе других учреждений.

 

Об авторе:

Гретхен Хульбут — сертифицированный арт-терапевт, получила степень бакалавра психологии в Университете Аризоны в 1995 г, продолжив затем обучение на степень магистра по психотерапевтическому консультированию. В 1998 –1999 г получила подготовку по арт-терапии и семейной психотерапии в Университете Аризоны, после чего прошла интернатуру в психиатрической клинике Св. Анны в Париже.